周仲瑛谈中医诊法技巧

任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现，“有诸内，必形诸外。”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在脏、在腑：病人是急性病容，还是慢性病容：危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热：腹痛喜按者为虚，腹痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里：数脉主热，迟脉自然主寒：脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说，《灵枢·五色篇》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深：察其泽天，以观成败：察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验，在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽天辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说：“色从外部走内部者，其病从外走内：其色从内走外者，其病从内走外。”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均值得我们在临床上高度重视。4.问有重点，针针见血一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高。(1)围绕辨证辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。(2)紧扣主症主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题”、“跑题”。如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表：寒热往来，提示热郁卫气表里之间：壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛：身热午后较高，迁延难解，身热不扬者，多属湿热郁蒸：发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，